静岡市葵区の歯医者・歯科なら静鉄・春日町駅にある麻生歯科クリニック

ご予約・お問い合わせ
0120-64-8297
メールでお問い合わせ
【診療時間】
月・火・水・金／8:30-12:30 13:30-17:00
土曜／8:30-14:00 【休診日】木・日・祝日

専門治療

→診療時間はこちら

トップページ>専門治療>セカンドオピニオン外来>お問い合わせフォーム

Second Opinion

セカンドオピニオン外来

専用お問い合わせフォーム

お名前※必須
フリガナ※必須
性別※必須
生年月日※必須 年 月 日
メールアドレス※必須
電話番号
携帯番号
郵便番号
住所※必須
ご連絡方法
治療方針の希望※必須
診察の動機 (主訴)※必須
以前治療を受けられたのは？ (何年前など)
かかりつけの医院・病院はありますか？
現在服用中のお薬はありますか？
歯科医院で麻酔の注射をしたことがありますか？
過去に麻酔で気分が悪くなった事がありますか？
現在妊婦の可能性、または妊娠中ですか？
知らせておくべき病気や体質はありますか？
その他伝えておきたいこと